高等学校学生及家庭情况调查表

发布者: 发布时间:2019-03-15 浏览次数:

   

高等学校学生及家庭情况调查表

院系:             专业:            班级:          学号:          

学生本人基本情况

姓 名

 

性 别

 

出生年月

 

民 族

 

身份 证号码

 

政治面貌

 

入学前

户口

□城镇   □农村

家庭  人口数

 

毕业

学校

 

个人

特长

 

孤 残

□是□否

 

□是□否

烈士或优抚对象子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

 

邮政编码

 

联系电话

        (区号)-

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        (元)。学生本学年已获资助情况                               

                                                                                 

家庭遭受自然灾害情况:                 。家庭遭受突发意外事件:                    

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:                                             

家庭成员失业情况:                      。家庭欠债情况:                             

其他情况:                                                                         

签章

学生本人

 

学生家长或监护人

 

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

 

经办人签字:

 

单位名称:

(加盖公章)

              

民政部门信息

详细通讯地址

 

邮政编码

 

联系电话

        (区号)-





















 注:此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。请自行将复印件保存好。