随州职业技术学院国家助学金申请表

学号

入学时间

学院                 系                             班

曾获何种奖励

家庭经济情况

家庭户口

A、城镇   B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由：

申请人签名：                   年       月        日

（郑重承诺：本人保证所填信息真实、可靠，如发现有弄虚作假，愿承担相应责任。）

系审核意见：

（公章）                                       年       月        日

学校审核意见：

（公章）                                       年       月        日